Entre mujeres y madres

El trabajo de parto es el gran final del proceso maravilloso que ha ocurrido en su interior después de nueve meses de embarazo. 

Se trata de la última prueba, fuerte y decisiva, para la cual usted deberá estar preparada a fin de que todo salga lo mejor posible.

Definimos trabajo de parto, como la presencia de contracciones uterinas (dolores de parto) regulares o rítmicas (con determinada frecuencia), con una fuerza suficiente para que al empujar la cabeza del bebé hacia el canal del parto, ésta haga producir cambios en el cuello de la matriz que permitan la salida del bebé desde la matriz hacia la vagina y desde esta hacia el exterior.

Estas contracciones deben presentarse después de la semana 37 del embarazo y antes de la semana 42.  Cuando empiezan antes de este período, se denominan amenaza de parto prematuro, cuando lo hacen después del mismo, las llamamos trabajo de parto post-término (pasado de tiempo).  En ambos casos existen inconvenientes.  Cuando hay contracciones antes de las 37 semanas, éstas pueden generar en el cuello de la matriz los cambios necesarios para producir la salida de un feto prematuro que puede tener problemas para adaptarse a la temperatura, problemas respiratorios, problemas para alimentarse adecuadamente, etc.  Por el contrario, cuando el trabajo de parto se inicia después de la semana 42, la placenta está ya muy desgastada y puede no aportar el suficiente oxígeno al bebé para que aguante bien las contracciones.  Por lo tanto, en ambos casos, deberá consultarse prontamente al servicio de urgencias para recibir una atención adecuada.

 PREPARTO Y FASE LATENTE.

El trabajo de parto, generalmente está precedido por un período que denominamos PREPARTO.  Este consiste en un período de tiempo muy variable que puede ir desde unas pocas horas hasta varios días, durante los cuales, el útero comienza a tener contracciones irregulares, no rítmicas ni periódicas que pueden no acompañarse de dolor ni molestia.

El objetivo de este período es producir lo que denominaremos: MADURACION DEL CUELLO DE LA MATRIZ.

El cuello de la matriz es un cilindro duro, largo y cerrado (Figura 1) que ha sostenido el peso del embarazo durante los nueve meses precedentes.  Cuando comienza el período del PREPARTO, las contracciones se van haciendo cada vez más coordinadas y fuertes, cada contracción empuja la cabeza del bebé hacia abajo, contra el cuello de la matriz también llamado cérvix.  Cada uno de estos “empujones” va haciendo que el cuello se hinche un poco y al hincharse se va pasando de ser una estructura dura y rígida a tornarse en un tejido blando y edematoso (hinchado).  Esta es la primera fase de la maduración cervical y se denomina ABLANDAMIENTO.

Posteriormente y a medida que continúan las contracciones, el cuello que era un cilindro largo, empieza a acortarse por el lado por donde es presionado por la cabeza del bebé, esta es la segunda parte del proceso de maduración y se denomina ACORTAMIENTO.

Finalmente, después de estar blando y acortado, el cuello que hasta ahora había permanecido cerrado, comienza a abrirse para permitir el paso de la cabeza del bebé, esta es la última parte del proceso y se llama DILATACIÓN.

 Como se mencionó, la maduración cervical se produce generalmente durante el período llamado preparto y puede llevarse varios días, algunos autores denominan a este proceso fase latente del trabajo de parto.

Es posible que muchas mujeres consulten a los servicios de Urgencias o a su Ginecólogo durante este período, en especial las madres primerizas.  Con frecuencia deberán devolverse para sus casas al encontrar que el proceso de maduración cervical aún no está completo y que no ha comenzado la dilatación.

 FASE ACTIVA.

En la mayoría de las instituciones – y la nuestra no es la excepción – las pacientes se hospitalizan cuando consultan y se les encuentra en la fase ACTIVA  del trabajo de parto.

Esto es, cuando además de las contracciones rítmicas, regulares y fuertes (generalmente dolorosas), el cuello de la matriz ya está blando, acortado y como mínimo en 3 centímetros de dilatación.

La fase activa entonces, comprende el período de tiempo durante el cual, la mujer en trabajo de parto pasa de los 3 a los 10 centímetros de dilatación por efecto de unas contracciones rítmicas y coordinadas.

En ocasiones por presión de la madre o la familia o por un falso sentimiento de estarla ayudando, el médico decide hospitalizar a la paciente cuando aún no está en la fase activa del trabajo de parto.  En ese caso puede suceder cualquiera de las siguientes cosas:

• Que cesen (se quiten) las contracciones durante la hospitalización y que para continuar con el proceso de parto tenga que recurrirse al uso de la oxitocina (hormona que estimula las contracciones uterinas).
• Que como las contracciones de la fase latente o preparto no tienen aún la fuerza suficiente para producir los cambios necesarios en el cuello, se deba recurrir al uso de oxitocina para aumentar su fuerza y coordinación, haciendo que el proceso natural que es gradual y tolerable, entre súbitamente en una fase de contracciones muy fuertes y dolorosas que pueden hacerse muy molestas para la paciente.
• Que por “forzar” la situación y “crear” artificialmente un estado de contracciones que deben luchar contra un cuello que aún no estaba preparado para ello, el objetivo primordial que en principio era “ayudarle a la paciente  para que salga rápido de esto” se convierta en una prolongación innecesaria e incómoda del proceso de parto.  Incluso en ocasiones se termina sin necesidad programando una cesárea después de un proceso tedioso y doloroso por intentar violentar la naturaleza luchando contra un cuello duro, largo y cerrado.
• Que el proceso de parto continúe y se pase a la fase activa del trabajo de parto.

Lamentablemente, debemos ser sinceros y decir que la última de las posibilidades es la que ocurre menos frecuentemente y que en muchas ocasiones por “ayudar”, terminamos sometiendo a las pacientes a procesos con mayor duración, riesgo y dolor.

Por eso, lo ideal es que la paciente con embarazo normal y sin complicaciones, solo sea hospitalizada para la atención del parto cuando consulte estando en FASE ACTIVA.

Una vez hospitalizada, cumpliendo las condiciones explicadas para que la paciente sea clasificada como en FASE ACTIVA, la dilatación del cuello debe progresar siempre y cuando se mantengan unas contracciones adecuadas  (Recordar siempre que el cuello dilata porque las contracciones empujan al bebé, sin contracciones no se dilata).

Existen parámetros estimados para dicha dilatación. En general se dice que el cuello de una mujer primigestante (primeriza) debe dilatar a una velocidad entre 0,8 y 1 centímetro por hora y el de una mujer con uno o más partos previos debe dilatar entre 1,5 y 2 centímetros por hora. 

Calculado así, el tiempo estimado que debe transcurrir desde la hospitalización (que debió ser mínimo en tres centímetros de dilatación) en una primeriza, para llegar hasta los 10 centímetros (dilatación necesaria para que quepa la cabeza de un bebé normal) es de alrededor de siete horas y en una paciente que ya haya tenido partos, debe ser alrededor de 4 horas.

Todo lo anterior siempre y cuando se hayan cumplido las condiciones de maduración cervical, es decir que el cuello esté blando y acortado y que además persistan las contracciones adecuadas.

En mujeres que ya han tenido hijos, se encuentran frecuentemente cuellos con dilataciones de 3 o 4 centímetros pero aún duros y largos, en estos casos no debe considerarse que estén en fase activa.  En dichas pacientes no se cumplen los tiempos estimados.

Juntas, la fase latente y la fase activa se denominan: PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.

ANALGESIA EPIDURAL.

Algunos estudios médicos han comparado el dolor producido por el trabajo de parto y lo han encontrado mayor que el producido en eventos tan dolorosos como una fractura.

El manejo del dolor ha sido una de las principales preocupaciones de los médicos y más aun en una situación que debe propiciar sensaciones agradables como es el momento del trabajo de parto.

Las causas del dolor durante el trabajo de parto son varias.  Primero, las contracciones disminuyen la entrada de sangre al útero y esto disminuye su oxigenación causando una sensación dolorosa semejante a la que ocurre cuando uno amarra un hilo en la base de un dedo y evitando que le entre sangre.  Al cabo de un tiempo sin oxígeno el tejido empieza a doler.

En segundo lugar, la presión ejercida por la cabeza del bebé en los tejidos de la pelvis, la vagina y especialmente el cuello de la matriz son bastante dolorosos y molestos.  De hecho casi siempre cuando hay dolor es porque la paciente está dilatando bien porque el dolor se produce cuando la contracción empuja al bebé contra el cuello y lo dilata.

Para contrarrestar estos mecanismos, se ideó la analgesia epidural que debe ser aplicada idealmente cuando la paciente esté en la fase activa, es decir cuando se está presentando la dilatación pues esta es la parte más dolorosa.

La aplicación de la analgesia, se inicia con el lavado de la espalda con un jabón antiséptico y el anestesiólogo, a través de una aguja inyecta los medicamentos que quitarán el dolor en un espacio llamado epidural y localizado en la columna vertebral.  Además, después de inyectar la droga, dejará un catéter (tubito plástico), insertado en la columna y a través del cual se inyectará nuevamente la droga en caso de que pase el efecto sin tener que puncionar la espalda nuevamente.

De esta manera, la paciente continúa su trabajo de parto sin dolor.

LA PRÓXIMA SEMANA LES ESTAREMOS CONTANDO LOS ASPECTOS MÁS IMPORTANTES ACERCA DEL SEGUNDO Y TERCER PERÍODOS DEL PARTO.

Autor: Dr. José Fernando de los Ríos.

Coordinador Unidad Endoscópica Ginecológica Clínica del Prado.

Colaboración: Dr. Arturo Cardona Ospina.

 Coordinador Unidad Materno Fetal Clínica del Prado.

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